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病历书写的七大年夜要点

  原题目:病历书写的七大年夜要点

  

  病历是医疗活动的记录,也是一种主要司法证据。医患胶葛常有出现,病历的感化就越主要,病历的范围和内容很多。

  1、精辟和准确地表达主诉

  主诉是患者救治时的主要症状或体征和病发克日。克日用阿拉伯数字表现。症状或体征在前,病发时限在后,经过主诉可引诱大夫对疾病的诊断思路。

  如间或咯血时间1年,就提醒是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间不合,第一诊断要与主诉相契合。

  特别病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求便可。

  2、现病史

  现病史是指患者本次疾病的爆发、演变、诊疗等方面的具体状况,应当按时间依次书写。

  内容包罗病发的主要症状特色及其开展变更状况,随同症状病发后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变更,和与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。

  过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、感染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项停止。

  体检要仔细仔细停止,按诊断学出院记录的请求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大年夜小和巩膜可否黄染、角膜反射若何、皮肤可否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

  颈抵御感可否有,颈静脉可否充盈,双肺可否有啰音,心脏可否有各类杂音及其传导,胸部叩诊可否有实变,腹部的望、触、叩、听检查状况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁可否有压痛和反跳痛,可否有触及肿块。

  病理反射的检查。若何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况停止选择,支撑大年夜检查,也支撑无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和辨别诊断的检查。

  3、病程记录

  病程记录是病人出院的治疗转归和病情变更的记录,重点要反应病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间确实定和治疗经过和转归。

  首次病志应由当班大夫书写,病志能反应大夫的思维。病志要表现二级查房、三级查房、疑问病评论辩论。危宿疾人挽救必然要有下级大夫参与,不能只要一人参与。

  即使大夫是主治大夫也不能如许,对防患医疗胶葛有益处。主要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

  各类辅佐检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要表现手术的指征和手术时间,争夺时间就是生命。

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